Основная профилактика ТЭЛА при различных ситуациях

Закупорка легочной артерии тромбом (ТЭЛА) чаще всего происходит при тромбозе глубоких вен голени. Поэтому у пациентов с высоким риском легочной тромбоэмболии проводится профилактика при помощи эластической компрессии и введения антикоагулянтов. Она показана до и после хирургических вмешательств, особенно длительных и обширных операций, в травматологической практике, при ишемическом инсульте, у беременных женщин.

Приказ Минздрава по профилактике ТЭЛА

Особая роль закупорки легочной артерии в осложнениях послеоперационного периода отражена в нормативных документах. Это связано с тем, что ТЭЛА стоит на третьем месте среди причин смерти после инфаркта миокарда и инсульта, а 90% летальных исходов вызваны несвоевременной диагностикой и лечением. Поэтому всем пациентам, которые отнесены в группу риска, рекомендуется:

• максимально ранняя двигательная активность после операции, родов – вставание и активная ходьба;
• исключение длительного стояния или пребывания в сидячем положении с опущенными ногами;
• ношение компрессионного трикотажа (чулки) 1 — 2 класса компрессии, бинтование эластичными бинтами до и во время хирургического вмешательства (кроме операций на нижних конечностях);
• в послеоперационном периоде введение антикоагулянтов или пневматическая компрессия при противопоказаниях к Гепарину и его аналогам;
• ношение эластичного лечебного трикотажа в период стационарного и амбулаторного лечения.

Группы риска ТЭЛА

Противотромботическая терапия показана таким категориям больных:

• при длительном постельном режиме – гиподинамия приводит к формированию нестабильных тромбов, которые склонны к разрушению и отрыву от стенки;
• в случае запланированной операции – стресс, болевой синдром стимулируют формирование кровяных сгустков, длительная операция, особенно в полости малого таза, нижних конечностей повышает риск венозного тромбоза. Любое повреждение тканей также провоцирует выброс факторов свертывания. Кровопотеря и централизация кровообращения повышают вязкость крови и тромбофилию;
• при использовании общего наркоза – слишком сильная или продолжительная анестезия вызывают гиперкоагуляцию, провоцируют застой крови в ногах;
• после введения цельной крови или эритроцитарной массы;
• пожилого возраста – после 40 лет падает антисвертывающая активность, нарушается структура сосудистой стенки, падает сердечный выброс и возврат венозной крови к сердцу, риск тромбоза возрастает при предшествующей гиподинамии;
• со злокачественными новообразованиями – активизируется свертывание крови;
• с избыточной масса тела – тромбозы связаны с нарушением жирового обмена;
• имевшийся в прошлом венозный тромбоз, тромбоэмболию, варикозную болезнь.

К дополнительным факторам риска относится сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, бактериальный эндокардит, миокардит, кардиомиопатия. Нередко ТЭЛА выявляют у пациентов с сахарным диабетом, сепсисом, врожденной тромбофилией, антифосфолипидным синдромом.

Беременность, особенно осложненная гестозом, родовой и послеродовой периоды также включены в перечень факторов риска. Провоцировать ускоренное образование тромбов может применение гормонов для контрацепции, лечения климакса, болезни почек и кишечника, инфаркт и инсульт, противоопухолевая лучевая или химиотерапия.

Как проводится профилактика

Помимо общих принципов предупреждения ТЭЛА (активность, компрессия, гепаринотерапия) имеются особенности в различных клинических ситуациях.

Перед операцией

Если обнаружен высокий риск развития легочной тромбоэмболии, то необходимо:

• сократить предоперационный стационарный период – обследовать в амбулаторных условиях;
• использовать гимнастику, массаж, физиотерапию, если нет противопоказаний;
• исключить переедание;
• применять эластичное бинтование нижних конечностей или компрессионный трикотаж;
• принимать транквилизаторы и психотерапию для снижения выброса гормонов стресса.

Смотрите на видео о развитии ТЭЛА:

До операции ликвидируют дефицит объема крови, нормализуют гематокрит. При повышенной свертывающей активности применяется Рефортан внутривенно, а также Гепарин или Фрагмин с большой осторожностью, чтобы не вызывать кровотечений, за 24 — 12 часов любые антикоагулянты отменяют.

В травматологии и послеоперационном периоде

Непосредственно антикоагулянтная терапия проводится при помощи Гепарина не менее 3 дней и низкомолекулярных аналогов – Цибор, Фрагмин, Клексан. Их рекомендуется применять 2 раза в день вначале вместе с Гепарином, снижая его дозу, а затем самостоятельно. Минимальный срок гепаринотерапии составляет 2 недели, а при онкологических заболеваниях ее нередко продлевают до 3 месяцев. Крайне важно при этом не допустить кровотечений.

Помимо этих препаратов после крупных ортопедических операций применяют:

• антиагреганты при повышенном уровне тромбоцитов – Кардиомагнил, Плавикс;
• растворы для поддержания гематокрита на уровне 30 — 33%;
• ранний перевод на обычное питание, так как белковые, а особенно жировые эмульсии повышают образование тромбов;
• обезболивающие и противовоспалительные препараты;
• переливание свежезамороженной плазмы при дефиците факторов противосвертывающей системы.

У больных ишемическим инсультом

В остром периоде инсульта у почти у каждого седьмого пациента возникает ТЭЛА. Трудность выявления этого осложнения связана с тем, что часто тромб образуется в парализованной конечности, закупорка сосуда протекает бессимптомно, а из-за нарушения сознания жалобы отсутствуют. Если провести профилактическую антикоагулянтную терапию, то вероятность тромбоэмболии снижается до 0,7%.

В связи с этим пациентам, у которых имеется ожирение, варикоз вен нижних конечностей, застойная сердечная недостаточность, поражения легких, постоянный венозный катетер, показана профилактика ТЭЛА. Для этого применяется:

• адекватное введение растворов или питьевой режим для поддержания высокой текучести крови;
• разработка парализованных конечностей с первых дней болезни;
• бинтование или компрессия лечебным трикотажем на протяжении всего периода постельного режима;
• Фраксипарин, Клексан подкожно один раз в сутки;
• Тромбо Асс, Аспирин кардио в дозе 150 — 300 мг в день.

У беременных

ТЭЛА считается самой частой причиной материнской смертности. Ее риск при беременности возрастает в 5 — 6 раз, а в послеродовом периоде, особенно после кесарева сечения, вероятность еще выше.

Наиболее подвержены легочной тромбоэмболии пациентки после 35 лет, а также те, у которых обнаружены:

• антифосфолипидный синдром;
• гипертоническая болезнь;
• нефротический синдром;
• эклампсия;
• тромбоцитоз;
• медицинские показания для остановки лактации;
• анемия, кровопотеря, потребовавшие переливания крови.

Для профилактики ТЭЛА у беременных применяется Гепарин. Его вводят до 2 месяцев при умеренном риске тромбоэмболии и не менее трех – при высоком. После родов женщины могут быть переведены на Варфарин, Прадакса, Ксарелто. Чаще всего не отменяют кормления грудью на фоне антикоагулянтной терапии.

Виды профилактики ТЭЛА

В зависимости от целей, выделяют первичные и вторичные меры предупреждения легочной тромбоэмболии, а помимо традиционного медикаментозного, используется и хирургический метод.

Первичная и вторичная

Для предупреждения образования тромбов в венозной сети проводится первичная профилактика. Она включает:

• выявление группы риска;
• ношение компрессионного трикотажа;
• максимально раннюю двигательную активность после родов, операций;
• применение массажа и лечебной гимнастики;
• поддержание нормальных показателей содержания тромбоцитов и вязкости крови;
• применение Гепарина, низкомолекулярных аналогов с переходом на Варфарин при операциях, травмах;
• нормализацию веса тела;
• при путешествиях – достаточный питьевой режим, компрессионные чулки, запрет на алкоголь, движения;
• исключение курения;
• контроль артериального давления, при наследственной предрасположенности – дополнительно коагулограммы и D-димера;
• выбор контрацепции без гормональных препаратов.

Вторичная профилактика направлена на предотвращение рецидива при уже развившейся ТЭЛА. Она предусматривает введение антикоагулянтов в терапевтических дозах и оперативное лечение. Для длительного применения чаще всего рекомендуется Варфарин.

Хирургическая

Для предупреждения передвижения тромба по венозной сети использую такие варианты операций:

• удаление тромба из вены;
• установка кава-фильтра в полую вену ниже ответвления сосудов почек;
• сшивание нижней полой вены механическим швом;
• перевязка венозной ветви.

Чаще всего применяют «ловушку тромба» – кава-фильтр. Их могут поставить на длительный период или только на время родов, операции или активного растворения тромбов.

Показаниями для имплантации считают:

• высокий риск ТЭЛА и невозможность проведения тромболитической терапии из-за противопоказаний;
• обнаруженный нестабильный тромб в глубоких венах нижней конечности;
• обширную и длительную операцию;
• рецидив легочной тромбоэмболии на фоне антикоагулянтов.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии необходима при высоком риске венозного тромбоза, до и после операций, особенно в травматологии и ортопедии, в период беременности и после родов. Ее рекомендуют при длительном постельном режиме, в остром периоде ишемического инсульта. Чаще всего используют Гепарин, низкомолекулярные аналоги и Варфарин. При противопоказаниях или недостаточной эффективности удаляют тромб или устанавливают кава-фильтр.