Закупорка легочной артерии тромбом (ТЭЛА) чаще всего происходит при тромбозе глубоких вен голени. Поэтому у пациентов с высоким риском легочной тромбоэмболии проводится профилактика при помощи эластической компрессии и введения антикоагулянтов. Она показана до и после хирургических вмешательств, особенно длительных и обширных операций, в травматологической практике, при ишемическом инсульте, у беременных женщин.
📌 Содержание статьи
Приказ Минздрава по профилактике ТЭЛА
Особая роль закупорки легочной артерии в осложнениях послеоперационного периода отражена в нормативных документах. Это связано с тем, что ТЭЛА стоит на третьем месте среди причин смерти после инфаркта миокарда и инсульта, а 90% летальных исходов вызваны несвоевременной диагностикой и лечением. Поэтому всем пациентам, которые отнесены в группу риска, рекомендуется:
- максимально ранняя двигательная активность после операции, родов – вставание и активная ходьба;
- исключение длительного стояния или пребывания в сидячем положении с опущенными ногами;
- ношение компрессионного трикотажа (чулки) 1 — 2 класса компрессии, бинтование эластичными бинтами до и во время хирургического вмешательства (кроме операций на нижних конечностях);
- в послеоперационном периоде введение антикоагулянтов или пневматическая компрессия при противопоказаниях к Гепарину и его аналогам;
- ношение эластичного лечебного трикотажа в период стационарного и амбулаторного лечения.
![профилактика тромбоза](/wp-content/uploads/2016/11/trombofiliia3-150x150.jpg)
А здесь подробнее о том, как предотвратить тромбофлебит после операции.
Группы риска ТЭЛА
Противотромботическая терапия показана таким категориям больных:
- при длительном постельном режиме – гиподинамия приводит к формированию нестабильных тромбов, которые склонны к разрушению и отрыву от стенки;
- в случае запланированной операции – стресс, болевой синдром стимулируют формирование кровяных сгустков, длительная операция, особенно в полости малого таза, нижних конечностей повышает риск венозного тромбоза. Любое повреждение тканей также провоцирует выброс факторов свертывания. Кровопотеря и централизация кровообращения повышают вязкость крови и тромбофилию;
- при использовании общего наркоза – слишком сильная или продолжительная анестезия вызывают гиперкоагуляцию, провоцируют застой крови в ногах;
- после введения цельной крови или эритроцитарной массы;
- пожилого возраста – после 40 лет падает антисвертывающая активность, нарушается структура сосудистой стенки, падает сердечный выброс и возврат венозной крови к сердцу, риск тромбоза возрастает при предшествующей гиподинамии;
- со злокачественными новообразованиями – активизируется свертывание крови;
- с избыточной масса тела – тромбозы связаны с нарушением жирового обмена;
- имевшийся в прошлом венозный тромбоз, тромбоэмболию, варикозную болезнь.
К дополнительным факторам риска относится сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, бактериальный эндокардит, миокардит, кардиомиопатия. Нередко ТЭЛА выявляют у пациентов с сахарным диабетом, сепсисом, врожденной тромбофилией, антифосфолипидным синдромом.
Беременность, особенно осложненная гестозом, родовой и послеродовой периоды также включены в перечень факторов риска. Провоцировать ускоренное образование тромбов может применение гормонов для контрацепции, лечения климакса, болезни почек и кишечника, инфаркт и инсульт, противоопухолевая лучевая или химиотерапия.
Как проводится профилактика
Помимо общих принципов предупреждения ТЭЛА (активность, компрессия, гепаринотерапия) имеются особенности в различных клинических ситуациях.
Перед операцией
Если обнаружен высокий риск развития легочной тромбоэмболии, то необходимо:
- сократить предоперационный стационарный период – обследовать в амбулаторных условиях;
- использовать гимнастику, массаж, физиотерапию, если нет противопоказаний;
- исключить переедание;
- применять эластичное бинтование нижних конечностей или компрессионный трикотаж;
- принимать транквилизаторы и психотерапию для снижения выброса гормонов стресса.
Смотрите на видео о развитии ТЭЛА:
До операции ликвидируют дефицит объема крови, нормализуют гематокрит. При повышенной свертывающей активности применяется Рефортан внутривенно, а также Гепарин или Фрагмин с большой осторожностью, чтобы не вызывать кровотечений, за 24 — 12 часов любые антикоагулянты отменяют.
В травматологии и послеоперационном периоде
Непосредственно антикоагулянтная терапия проводится при помощи Гепарина не менее 3 дней и низкомолекулярных аналогов – Цибор, Фрагмин, Клексан. Их рекомендуется применять 2 раза в день вначале вместе с Гепарином, снижая его дозу, а затем самостоятельно. Минимальный срок гепаринотерапии составляет 2 недели, а при онкологических заболеваниях ее нередко продлевают до 3 месяцев. Крайне важно при этом не допустить кровотечений.
Помимо этих препаратов после крупных ортопедических операций применяют:
- антиагреганты при повышенном уровне тромбоцитов – Кардиомагнил, Плавикс;
- растворы для поддержания гематокрита на уровне 30 — 33%;
- ранний перевод на обычное питание, так как белковые, а особенно жировые эмульсии повышают образование тромбов;
- обезболивающие и противовоспалительные препараты;
- переливание свежезамороженной плазмы при дефиците факторов противосвертывающей системы.
У больных ишемическим инсультом
В остром периоде инсульта у почти у каждого седьмого пациента возникает ТЭЛА. Трудность выявления этого осложнения связана с тем, что часто тромб образуется в парализованной конечности, закупорка сосуда протекает бессимптомно, а из-за нарушения сознания жалобы отсутствуют. Если провести профилактическую антикоагулянтную терапию, то вероятность тромбоэмболии снижается до 0,7%.
В связи с этим пациентам, у которых имеется ожирение, варикоз вен нижних конечностей, застойная сердечная недостаточность, поражения легких, постоянный венозный катетер, показана профилактика ТЭЛА. Для этого применяется:
- адекватное введение растворов или питьевой режим для поддержания высокой текучести крови;
- разработка парализованных конечностей с первых дней болезни;
- бинтование или компрессия лечебным трикотажем на протяжении всего периода постельного режима;
- Фраксипарин, Клексан подкожно один раз в сутки;
- Тромбо Асс, Аспирин кардио в дозе 150 — 300 мг в день.
У беременных
ТЭЛА считается самой частой причиной материнской смертности. Ее риск при беременности возрастает в 5 — 6 раз, а в послеродовом периоде, особенно после кесарева сечения, вероятность еще выше.
Наиболее подвержены легочной тромбоэмболии пациентки после 35 лет, а также те, у которых обнаружены:
- антифосфолипидный синдром;
- гипертоническая болезнь;
- нефротический синдром;
- эклампсия;
- тромбоцитоз;
- медицинские показания для остановки лактации;
- анемия, кровопотеря, потребовавшие переливания крови.
Для профилактики ТЭЛА у беременных применяется Гепарин. Его вводят до 2 месяцев при умеренном риске тромбоэмболии и не менее трех – при высоком. После родов женщины могут быть переведены на Варфарин, Прадакса, Ксарелто. Чаще всего не отменяют кормления грудью на фоне антикоагулянтной терапии.
Виды профилактики ТЭЛА
В зависимости от целей, выделяют первичные и вторичные меры предупреждения легочной тромбоэмболии, а помимо традиционного медикаментозного, используется и хирургический метод.
Первичная и вторичная
Для предупреждения образования тромбов в венозной сети проводится первичная профилактика. Она включает:
- выявление группы риска;
- ношение компрессионного трикотажа;
- максимально раннюю двигательную активность после родов, операций;
- применение массажа и лечебной гимнастики;
- поддержание нормальных показателей содержания тромбоцитов и вязкости крови;
- применение Гепарина, низкомолекулярных аналогов с переходом на Варфарин при операциях, травмах;
- нормализацию веса тела;
- при путешествиях – достаточный питьевой режим, компрессионные чулки, запрет на алкоголь, движения;
- исключение курения;
- контроль артериального давления, при наследственной предрасположенности – дополнительно коагулограммы и D-димера;
- выбор контрацепции без гормональных препаратов.
Вторичная профилактика направлена на предотвращение рецидива при уже развившейся ТЭЛА. Она предусматривает введение антикоагулянтов в терапевтических дозах и оперативное лечение. Для длительного применения чаще всего рекомендуется Варфарин.
Хирургическая
Для предупреждения передвижения тромба по венозной сети использую такие варианты операций:
- удаление тромба из вены;
- установка кава-фильтра в полую вену ниже ответвления сосудов почек;
- сшивание нижней полой вены механическим швом;
- перевязка венозной ветви.
Чаще всего применяют «ловушку тромба» – кава-фильтр. Их могут поставить на длительный период или только на время родов, операции или активного растворения тромбов.
Показаниями для имплантации считают:
- высокий риск ТЭЛА и невозможность проведения тромболитической терапии из-за противопоказаний;
- обнаруженный нестабильный тромб в глубоких венах нижней конечности;
- обширную и длительную операцию;
- рецидив легочной тромбоэмболии на фоне антикоагулянтов.
![причины легочной эмболии](/wp-content/uploads/2016/11/легочная-эмболия1-150x150.jpg)
А здесь подробнее о тромбофлебите после операции.
Профилактика тромбоэмболии легочной артерии необходима при высоком риске венозного тромбоза, до и после операций, особенно в травматологии и ортопедии, в период беременности и после родов. Ее рекомендуют при длительном постельном режиме, в остром периоде ишемического инсульта. Чаще всего используют Гепарин, низкомолекулярные аналоги и Варфарин. При противопоказаниях или недостаточной эффективности удаляют тромб или устанавливают кава-фильтр.