Причины появления и методы лечения внутримозговой гематомы

При локальном скоплении крови в тканях головного мозга возникает внутримозговая гематома. Это образование сдавливает, смещает и разрушает близлежащее мозговое вещество. Проявления зависят от размеров и места кровоизлияния. Консервативное лечение оправдано только при небольших гематомах, для всех остальных показана операция.

Причины возникновения внутримозговой гематомы

Все причины кровоизлияния в головной мозг в той или иной степени связаны с повреждением сосудов. Факторы, которые этому способствуют, могут быть как внешнего (травма, операция), так и внутреннего происхождения (разрушение стенки сосуда давлением, воспалением, опухолью).

Патологии сосудистой стенки

Разрыв сосуда может быть вызван истончением стенки из-за аневризмы, мальформации (аномалии развития), прорастания новообразования. Артерии становятся хрупкими при потере эластичности вследствие атеросклеротических изменений, воспалительного или аутоиммунного процесса, амилоидоза, болезни Моямоя, ангиопатии при сахарном диабете.

Способствующими факторами бывают:

• артериальная гипертензия;
• прием алкоголя, курение;
• гиповитаминоз (особенно витамина С и рутина);
• низкая свертывающая способность крови (гемофилия, болезни печени, лейкоз, прием антикоагулянтов);
• пониженное содержание холестерина в крови (прием препаратов для лечения атеросклероза таким действием не обладает);
• отравления, в том числе и наркотиками.

Травматическая

Ушибы относятся к самой распространенной причине гематом головного мозга. В зависимости от вида удара кровоизлияние может быть как в области ушиба, так и в противоположной зоне из-за перемещения вещества мозга.

Спонтанная

У ряда пациентов кровоизлияние не удается связать ни с заболеваниями, ни с полученными ушибами. Такие образования называют идиопатическими, или спонтанными. Существует предположения, что они формируются при воздействии эпизодического повышения артериального давления. К факторам риска подобных состояний относятся:

• пожилой возраст,
• атеросклероз сосудов,
• гипертоническая болезнь,
• патология почек.

Классификация патологии

При формулировке диагноза учитывается классификация внутричерепных гематом по нескольким признакам:

• место формирования – центральные, подкорковые, кортико-подкорковые и мозжечковые;
• размер – до 3 см считается малой, до 4,5 см средней, а более 5 – большой;
• причина образования – посттравматическая, аневризматическая, опухолевого или обменного происхождения, гипертензивная, амилоидная, ятрогенная (на фоне лечения препаратами или после операций).

Механизм повреждения головного мозга

В составе гематомы может быть кровь как в жидком, так и свернувшемся состоянии, объем ее варьирует от 1 мл до 100. При этом быстрее всего увеличивается количество жидкости в первые часы после кровоизлияния. Вначале гематома сдавливает вещество мозга, разрушая его структуру. При этом происходит повышение давления внутри черепа, нарастает отечность тканей.

Второе неблагоприятное последствие кровотечения – это рефлекторный спазм артерий в зоне гематомы. Области головного мозга, как в непосредственной близости от поврежденного сосуда, так и за его пределами, начинают испытывать дефицит питания. Ишемия является дополнительным фактором, отягчающим состояние пациентов.

Симптомы гематомы

На первый план обычно при этом заболевании выходят общемозговые симптомы:

• сильная головная боль;
• головокружение;
• тошнота, позывы на рвоту;
• нарушение сознания, вплоть до коматозного состояния;
• возбуждение, сменяющееся торможением.

Одним из характерных признаков является бессимптомный (светлый) период, его продолжительность очень индивидуальна, встречаются стертые формы и даже полное отсутствие сознания после гематомы.

К очаговым симптомам относятся проявления, которые напрямую зависят от расположения и объема излившейся крови. Бывает, что незначительное сдавление мозга в значимом месте может иметь более тяжелые неврологические последствия, чем большое в относительно слабых функциональных зонах.

К самым распространенным очаговым проявлениям относятся:

• слабость в конечностях,
• изменения чувствительности,
• невнятная речь,
• судороги,
• неадекватное поведение,
• разные размеры зрачков,
• нарушение движений глаз,
• выпадение полей зрения.

Обширная гематома, как правило, протекает с дислокационным синдромом. Это проявляется признаками ущемления мозжечка и продолговатого мозга:

• беспорядочные движения глаз,
• затруднения при глотании,
• нарушение дыхания,
• снижение зрения и слуха,
• косоглазие,
• опущение века,
• повышение температуры,
• артериальная гипертензия,
• редкий и слабый пульс.

Если гематома прорывается в полость желудочка мозга, то наблюдается быстрое развитие обморочного, а затем коматозного состояния. Помимо менингеальных симптомов (тошнота, светобоязнь, невозможность прижать подбородок к грудной клетке), возникают судороги, при которых согнуты руки плотно прилегают к телу, а ноги полностью прямые и вытянутые.

Смотрите видео о том, чем опасна гематома головного мозга:

Методы диагностики

Существует ряд признаков, по которым можно заподозрить гематому в головном мозге:

• внезапная слабость или снижение чувствительности в правых или левых конечностях;
• быстрое угнетение сознания;
• артериальная гипертензия;
• судорожный синдром;
• неожиданная потеря зрения с одной или обеих сторон;
• невозможность понять простые предложения;
• резкая потеря равновесия, падение, трудность в координации движения.

Все эти признаки также характерны и для ишемии мозга, поэтому для постановки диагноза жалоб и данных осмотра чаще недостаточно, поэтому назначается нейровизуализация при помощи томографии. На полученном изображении гематома имеет вид зоны повышенной плотности, если ей предшествовала травма, то контуры неровные.

По мере рассасывания плотность ткани восстанавливается до первоначального уровня, у средних кровоизлияний этот период может продлиться до 1,5 — 2 месяцев, а маленькие перестают отличаться от окружающих тканей к 15 — 20 дню. Поэтому для дальнейшего наблюдения используется МРТ, которая в первые дни может выдавать ложные результаты.

Если после установления диагноза нужно выявить степень ишемии головного мозга, обнаружить аневризму или артериовенозную мальформацию, то назначают в дополнение к КТ и МРТ ангиографию в сочетании с рентгенологической диагностикой или магнитно-резонансной.

Лечение внутримозговой гематомы

Выбор вида лечения проводится только в нейрохирургическом отделении врачом после томографии. Условия, при которых можно назначить консервативную терапию:

• диаметр менее 30 мм;
• состояние пациента удовлетворительное;
• нет признаков смещения и сдавления головного мозга.

При внутричерепной гематоме могут быть назначены:

• для поддержания артериального давления – при повышении выше 180/100 мм рт. ст. внутривенно вводят Бревиблок, нитраты, а если ниже 110/70 мм рт. ст., то используют капельницы с Альбумином, Полиглюкином, Допамином;
• при высокой температуре – Напроксен, Аспизол, Магния сульфат (обладает гипотензивным и успокаивающим действием);
• противоотечные – Маннит, Альбумин, Рефортан;
• при судорогах, психомоторном возбуждении – Мидокалм, Диазепам, Натрия оксибутират;
• сосудорасширяющие – Нимотоп, Адалат, Изоптин;
• антиоксиданты – Милдронат, Токоферола ацетат;
• гемостатики (кровоостанавливающие) – Транексам, Дицинон;
• для восстановления функций мозга – Актовегин, Церебролизин, Семакс, Пикамилон, Сомазина.

Большие скопления крови, тяжелые очаговые проявления или признаки сдавления стволовой части мозга считают показаниями к хирургическому удалению.

Может быть проведено вскрытие черепа или подведение эндоскопа для последующего отсасывания крови

Прогноз для больного

Неблагоприятный исход чаще всего бывает при большой гематоме, расположенной вблизи жизненно важных центров, у пожилых пациентов, имеющих тяжелые сопутствующие болезни (диабет, гипертония, стенокардия). Кроме этого, оценивают длительность пребывания больного в бессознательном состоянии (опасно более 12 часов), наличие признаков смещения мозга, прорыва крови в желудочки, время начала лечения.

Причинами смерти чаще всего становятся:

• выраженный отек мозга,
• вклинивание ствола в затылочное отверстие,
• недостаточность кровообращения,
• пневмония,
• тромбоэмболия легочной артерии.

Если состояние удалось стабилизировать, то после реабилитации стойкие неврологические нарушения остаются почти у 70% пациентов.

Внутричерепная гематома возникает при разрыве артерии из-за травмы, высокого давления, истончения стенки при атеросклерозе, аневризме, сосудистой мальформации или ангиопатии. Симптоматика болезни зависит от места расположения и размеров кровоизлияния.

Кроме общемозговых проявлений возникают очаговые неврологические нарушения. Наиболее опасными осложнениями являются отек мозга и смещение мозгового вещества с вклиниванием ствола в затылочное отверстие. Лечение медикаментами назначают при небольших гематомах, в более тяжелых случаях проводится удаление.