Почему возникает открытый артериальный проток у детей, методы диагностики и лечения

Артериальный, или Боталлов, проток в норме существует только у плода. Он соединяет аорту с легочной артерией, объединяя два круга кровообращения. После появления легочного дыхания у новорожденного, необходимость в таком сосуде исчезает, он закрывается постепенно, в течение 2 — 8 недель.

При открытом протоке новорожденные отстают в развитии, у них отмечается частое дыхание и тахикардия, перебои в работе сердца. Это порок «бледного» типа. Диагностика производится с помощью ЭхоКГ, ЭКГ, катетеризации сердечных полостей. Наиболее информативны: рентгенография и аортография.

Причины развития открытого артериального протока

Чаще всего открытый проток бывает у недоношенных младенцев. Это возникает из-за нарушений дыхания, удушья в период родов, устойчивого смещения реакции крови в кислую сторону, длительного введения кислорода и инфузионных растворов.

Доношенные дети страдают такой патологией, как правило, в районах высокогорья. Порок может передаваться по наследству или возникнуть после краснухи, которую беременная женщина перенесла в первом триместре.

Гемодинамика при открытом артериальном протоке

Если Боталлов проток продолжает работать через 15 дней после родов, то это считается аномалией. Так как давление в аорте выше, то кровь из нее сбрасывается в легочные сосуды, вызывая переполнение малого круга кровообращения. Нарастает легочная гипертензия, левый, а затем и правый желудочек из-за высокой нагрузки увеличивается и расширяется.

Если проток тонкий и достаточно длинный, угол ответвления от аорты острый, то эти факторы оказывают сопротивление сбросу крови. Со временем он может самостоятельно закрыться. Широкие и короткие сосуды без хирургического лечения остаются открытыми.

Классификация развития патологии

По уровню давления в легочной артерии (ЛА) выделены такие степени тяжести болезни:

• В ЛА давление не более 40% от аортального.
• Умеренная степень легочной гипертонии (до 75%).
• Выраженное увеличение давления в ЛА (выше 75%).
• Тяжелая степень, уровни давления в магистральных сосудах равны, возникает обратный сброс крови.

Стадии развития порока сердца

Выделяют клинические стадии формирования патологических изменений при открытом протоке:

1. Адаптация. С рождения до 3 лет. Первые проявления, при тяжелом пороке – смертельный исход.

2. Относительная компенсация. С 3 до 20 лет. Легочные сосуды переполнены. Перегрузка правого желудочка.

3. Склеротические изменения в сосудах легких. Признаки легочной гипертензии.

Признаки открытого артериального протока у детей и новорожденных

Симптомы и их прогрессирование зависят от диаметра и длины протока: при узких и длинных клиническая картина стертая, они могут не диагностироваться, а при широких отмечается быстрое нарастание признаков с первых дней жизни младенца. К ним относятся:

• 

  бледность кожи с временным цианозом при кормлении или плаче;

• отставание в наборе веса и развитии;
• частые пневмонии, воспаления бронхов;
• одышка и частое сердцебиение при нагрузке;
• аритмия.

При вступлении таких детей в период полового созревания, а также во время беременности или повышенной физической нагрузке, цианоз кожи может стать постоянным, а признаки недостаточности работы сердца прогрессировать. Часто порок осложняется инфекционным эндокардитом. Так как во взрослом возрасте самопроизвольного закрытия протока не может быть, то продолжительность жизни составляет, как правило, 25 лет.

Диагностика патологии и шумы при прослушивании

По данным осмотра может быть деформированная грудная клетка в сердечной области и в месте проекции верхушки – сильная пульсация.

Шум при аускультации грубого тембра, с жестким, металлическим (машинным) оттенком, слышен постоянно. Лучшим местом для его прослушивания является левое второе межреберье или подключичная ямка.

Помочь в постановке диагноза могут данные инструментального обследования:

• На рентгенограмме увеличены размеры сердца, усилен легочной рисунок.
• ЭКГ – имеется перегрузка отделов сердца. Тахикардия, аритмия.
• ЭхоКГ – определяется длина и ширина протока.

При необходимости отличить этот порок от другой патологии могут быть назначены: аортографическое исследование, зондирование сердца, МРТ.

Может ли закрыться самостоятельно проток?

После того, как легкие открываются, они выделяют в кровь брадикинин, который стимулирует сокращение гладких мышц протока, он сужается и, со временем, зарастает полностью. Основным стимулом для его закрытия является высокое содержание кислорода в крови младенца. Без оперативного вмешательства можно обойтись до 3-х месячного возраста при узком протоке. После этого периода благоприятный исход естественного течения болезни маловероятен.

Показания к оперативному вмешательству

После установления диагноза операции проводятся с первых месяцев жизни при угрозе развития сердечной недостаточности. Если нарушения гемодинамики умеренные, то ее лучше провести в промежуток между 2 и 5 годами жизни ребенка. Признаки легочной гипертензии требуют срочного хирургического вмешательства, до того как возникнут необратимые последствия в сосудах.

При смене направления сброса крови операции противопоказаны. Пациенты с инфекционным эндокардитом и эндартериитом нуждаются в предоперационной антибактериальной терапии.

Лечение открытого артериального протока

Для лечения выбирается тактика с учетом возраста ребенка, проявлений сердечной недостаточности и вероятности самостоятельного закрытия протока.

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение назначается недоношенным детям. Используется препарат Индометацин, который тормозит образование сосудорасширяющих веществ – простагландинов. Он наиболее эффективен в первые сутки после рождения.

Введение предпочтительно внутривенное, продолжительностью 2 — 3 дня. После трех курсов и отсутствия признаков улучшения такая терапия прекращается.

Противопоказаниями к назначению являются:

• нарушенная свертываемость крови;
• повышенное содержание билирубина в крови;
• почечная недостаточность;
• колит или энтерит.

Об анатомии Боталлова протока, диагностике и методах его хирургического лечения смотрите в этом видео:

Хирургическое вмешательство

Операции на открытом сердце могут быть таких видов:

• перевязка протока;
• пересечение с ушиванием;
• прошивка скрепками из тантала.

Применяются только у недоношенных детей и при невозможности провести эндоваскулярное лечение.

Эмболизация проволочной спиралью как один из малоинвазивных методов

Такая методика применяется при любых размерах дефекта. Для больших протоков используются специальные закупорки – окклюдеры, а для узких – спирали. Их доставляют через катетер, введенный в бедренный сосуд. За 4 — 6 месяцев такие инородные тела полностью обрастают эндотелиальными клетками, а сброс крови прекращается обычно сразу же после введения.

Ребенок выписывается из клиники на следующий день после вмешательства, ему назначается профилактическая антибиотикотерапия.

Последующее наблюдение после закрытия порока

Дети, прооперированные по поводу открытого артериального протока, как правило, хорошо развиваются, и их продолжительность жизни не отличается от сверстников. Они находятся под наблюдением кардиолога в течение года. При угрозе развития бактериальной инфекции (стоматологические или другие оперативные вмешательства) назначаются антибактериальные препараты, иммуномодуляторы.

Прогноз для детей с открытым артериальным протоком

Такая патология, даже при небольших размерах, опасна, так как имеется повышенный риск гибели ребенка. Это возникает из-за понижения компенсаторных возможностей сердечной мышцы и присоединении тяжелых осложнений.

После операции, если нет сопутствующих пороков развития, прогноз благоприятный. Хирургическое лечение редко вызывает летальный исход.

Профилактика развития патологии сердца

Для снижения вероятности развития этого порока нужно в период планирования беременности провести полное обследование будущей матери для исключения патологии генетического аппарата при наличии подобных отклонений у ближайших родственников.

Также проводятся такие профилактические мероприятия:

• лечение невынашиваемости беременности;
• нормализация нарушенной толерантности к углеводам;
• запрещается употребление наркотиков, курения, алкогольных напитков;
• медикаменты в период беременности принимаются только по рекомендации лечащего врача;
• не разрешается контактировать с инфекционными больными.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что открытый артериальный проток может быть успешно прооперирован при ранней диагностике и отсутствии осложнений. После операции дети развиваются нормально. Без хирургического лечения могут закрыться только небольшие дефекты в первый месяц после рождения, а во всех остальных случаях такой порок опасен для жизни.