Сложная операция при инсульте: варианты проведения, результаты для больного

При возникновении нетравматического кровоизлияния в головной мозг части пациентов показано оперативное удаление гематомы. В зависимости от ее расположения может быть проведена трепанация черепа, удаление части костной ткани, стереотаксическая аспирация. К осложнениям послеоперационного периода относится отек мозга и рецидив геморрагического инсульта.

Делают ли и какую операцию при геморрагическом инсульте головного мозга

При появлении кровоизлияния проводится несколько видов оперативных вмешательств. Их результативность не всегда однозначна, а также расположение самого очага кровоизлияния не во всех случаях делает его доступным для удаления. Некоторые из методов недостаточно исследованы. Основные виды хирургических подходов при геморрагическом инсульте:

Виды хирургических подходов	Описание
Классическая трепанация черепа, установка дренажа	При остром отеке мозга снижает смертность на треть
Удаление части костей черепа и прикрытие дефекта кожным лоскутом	Проводится при угрозе комы. В дальнейшем после улучшения состояния показана повторная операция
В полость гематомы вводится катетер (стереотаксическая техника), и содержимое удаляется	Используется для глубоких кровоизлияний
В дополнение к предыдущей методике	В очаг поступают тромболитики (Урокиназа)

Последние способы менее травматичны, чем операция, проведенная открытым доступом, но их недостатком является невозможность полностью остановить кровотечение. Поэтому рецидив гематомы после таких стереотаксических вмешательств вполне вероятен.

Показания к удалению гематом хирургическим путем:

• мозжечковый инсульт с очагом более 3 см с прогрессированием неврологического дефекта, признаками сдавления или отека продолговатого мозга;
• гематома на поверхности коры полушарий мозга (не глубже 1 см), объем излившейся крови более 30 мл, инсульт в зоне подкорковых ядер;
• прорыв крови в желудочки мозга удаляется через аспирацию при эндоскопической операции, показано введение тромболитиков для растворения оставшихся сгустков крови;
• нарастающий отек головного мозга;
• коматозное состояние, длящееся более 6 часов – показана декомпрессия путем удаления части черепа, позднее вмешательство ухудшает выживаемость пациентов;
• сосудистые аномалии (аневризма, мальформация, патологические соустья, ангиомы) с кровотечением, диагноз должен быть подтвержден при ангиографии.

В настоящее время нет точных критериев времени назначения операции. Известно, что раннее удаление гематомы повышает вероятность рецидива. Существует предположение о том, что щадящие методы хирургического лечения, проведенные в пределах 10 часов от начала инсульта, улучшают его исход. Но этот метод нуждается в дополнительных исследованиях.

Противопоказания к хирургическому вмешательству

Не показана операция пациентам, перешагнувшим за 75-летний рубеж, так как она сопровождается ухудшением состояния и прогрессированием неврологических нарушений, довольно часто возникают рецидивы инсульта. Это противопоказание считается относительным, тем не менее большинство нейрохирургов считают такие операции бесперспективными.

Не рекомендуется хирургическое лечение при наличии:

• тяжелой формы сердечной, легочной или почечной недостаточности;
• поражения печени;
• декомпенсированного течения сахарного диабета;
• выраженном снижении свертывающей активности крови;
• острых гнойных процессов;
• онкологических заболеваний.

Последствия и прогнозы для больного

Основной проблемой послеоперационного периода является ликвидация отечности мозговой ткани. Такое осложнение может сохраняться на протяжении 10 — 15 дней. Для борьбы с этим жизнеугрожающим состоянием вводят мочегонные (Лазикс) и осмотические средства (Маннит), проводят гипервентиляцию краткими сеансами, используют барбитураты (Тиопентал натрия).

Пациентам также показан мониторинг артериального давления. Артериальная гипертензия может вызвать или усилить имеющееся кровотечение. Оптимальным показателем является уровень систолического давления 130 мм рт. ст. Лучше назначать препараты, которые обладают коротким периодом действия (Капотен, Коринфар), чтобы можно было быстро корректировать показатели гемодинамики.

Осложнениями операций по удалению гематом чаще всего бывают кровотечения, при наличии сопутствующих заболеваний внутренних органов повышается риск их декомпенсации. По отношению к неоперированным больным смертность в группе пациентов, которым была удалена гематома, понижается всего на 10 — 12% при классическом методе и на 20 — 30% при стереотаксических способах.

Смерть чаще всего наступает при геморрагическом инсульте (вне зависимости от операции) от отека и смещения мозга, повторного кровоизлияния. Более половины пациентов становятся инвалидами. К неблагоприятным факторам относятся:

• большой объем гематомы;
• переход крови в желудочки мозга;
• расположение очага кровоизлияния в стволовой части;
• прием пациентом антикоагулянтов до развития инсульта;
• сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы;
• пожилой возраст.

Трудность лечения геморрагического инсульта связана с тем, что заболевание может иметь тяжелое течение с самого начала, медикаментозная терапия практически не снижает риск фатального исхода, а операция по классической методике (трепанация черепа) лишь ненамного улучшает прогноз.

Более перспективной методикой при глубоких гематомах является эндоскопическая техника с аспирацией содержимого и введением тромболитиков в очаг поражения. В восстановительном периоде важно не допустить прогрессирования отека мозга и развития повторного или усиления существующего кровоизлияния.

Полезное видео

Смотрите на видео о новом методе лечения инсульта: