Что такое интрамуральная гематома

Скопление крови между слоями аорты называется интрамуральной гематомой. Она может перейти в расслаивающую аневризму, которая крайне опасна для жизни. Возникает при гипертонии, патологии соединительной ткани, бывает ранним или отдаленным последствием травмы.

Характеризуется внезапной болью разрывающего характера. При распространении на нисходящие отделы может быть выбрана консервативная терапия и наблюдение, остальным пациентам нужна срочная операция.

Что представляет собой интрамуральная гематома

Кровоизлияние в стенку аорты связано с надрывом интимы (внутреннего слоя) или разрывом собственных артерий, питающих ее оболочки. Отличительной особенностью интрамуральной гематомы является отсутствие сообщения между гематомой и просветом сосуда. По мере развития скопление крови может рассосаться, увеличиться или уменьшиться.

Наиболее неблагоприятным вариантом является распространение гематомы на верхние или нижние отделы с образованием расслаивающей аневризмы. Ее разрыв случается примерно у трети пациентов, что означает почти стопроцентный летальный исход.

В зависимости от направления продвижения крови выделены два типа образований:

• А – расслаивает стенки восходящей аорты, крайне опасна, так как может привести к мгновенной смерти;
• В – не затрагивает восходящую часть, кровь проходит к нижележащим отделам, нисходящему аортальному сегменту.

Причины появления

Разрыв собственных сосудов в аорты может произойти при травматическом повреждении грудной клетки. Это наиболее распространенное последствие автомобильных аварий, падений с высоты, удара при драках, боксе, производственных, природных или бытовых катастроф.

При этом важно учитывать, что от момента травмы до образования гематомы может пройти от часа до нескольких лет. Надрыв оболочки или инфаркт аортальной стенки могут спровоцировать такие факторы:

• артериальная гипертензия;
• наследственная слабость соединительной ткани, чаще при синдроме Марфана;
• врожденные или приобретенные пороки строения аорты;
• атеросклеротические изменения;
• аутоиммунные заболевания;
• возрастные дистрофические процессы;
• курение, наркомания;
• поздние сроки беременности (особенно при наличии гипертензии, после 40 лет);
• операции на сердце или аорте, диагностические манипуляции;
• чрезмерное физическое или эмоциональное напряжение.

Клинические проявления

Интрамуральная гематома вызывает сильную боль при начале расслоения стенок аорты. Она имеет нестерпимый, разрывающий характер. При распространении на верхние отделы локализуется в области передней поверхности груди, напоминая инфаркт, а поражение нисходящей части преимущественно проявляется болью в животе, пояснице, спине, между лопатками. Передвижение крови может привести к миграции боли.

У пациентов отмечается крайне тяжелое состояние:

• одышка;
• резкая слабость;
• интенсивное выделение пота;
• сильное беспокойство;
• жажда;
• повышение, затем резкое падение артериального давления из-за болевого шока;
• цианотичный оттенок кожи;
• ассиметричный пульс на верхних и нижних конечностях.

При вовлечении в процесс ветвей аорты присоединяются симптомы поражения головного или спинного мозга – слабость и нарушения чувствительности в конечностях, обморочное или коматозное состояние.

Поражение восходящей части сопровождается:

• приступами стенокардии;
• сдавлением гортани – охриплость голоса, затруднение глотания;
• опущением века, сужением зрачка;
• отечностью, цианозом и расширением вен шеи;
• приступами удушья или кашля.

Если расслоение переходит в брюшной отдел, то возникает почечная гипертензия, которая носит злокачественный характер, недостаточность фильтрации мочи. Также могут быть признаки ишемии кишечника (боль, вздутие, остановка перистальтики) и нижних конечностей (боль при ходьбе, бледность кожи, отсутствие пульсации артерий).

В чем опасность при травматическом разрыве аорты

В некоторых случаях гематома проявляется только при разрыве оболочек. Кровоизлияние может произойти в просвет аорты или в грудную, брюшную полость. Оно сопровождается резким болевым синдромом, развитием шока, практически мгновенной смертью.

Признаками, которые указывают на неблагоприятный исход, являются:

• отсутствие эффекта от сильнодействующих обезболивающих;
• невозможность нормализовать артериальное давление;
• поражение восходящей части;
• расширение аорты более 5 см;
• признаки ишемии головного мозга, сердечной мышцы, кишечника или почек.

Вторая группа осложнений, угрожающих жизни, связана с образованием в полости гематомы тромбов, которые при попадании в сосудистое русло разносятся с током крови в головной мозг, внутренние органы, периферические артерии конечностей. При острой закупорке развивается ишемический инсульт, инфаркт миокарда, почек или кишечной стенки. Прекращение кровообращения в сосудах ног может привести к гангрене.

Методы диагностики

Интрамуральная гематома по клиническим проявлениям очень похожа на инфаркт миокарда, атеросклеротическую закупорку сосудов, артериальный тромбоз, приступ почечной колики, аневризму аорты без расслоения стенок.

Поэтому для подтверждения диагноза требуется проведение инструментальной диагностики:

• УЗИ с допплерографией традиционным или чреспищеводным методом помогает обнаружить отслоение внутреннего слоя, наличие сообщения гематомы с просветом аорты;
• томография магнитно-резонансная или компьютерная (самостоятельно или с аэрографией) назначается при стабилизации состояния больного, выявляет скопление крови круглой или серповидной формы, отсутствие разрыва интимы, направление передвижения кровотока, поражение ветвей и функционирование аортального клапана;
• рентгенография – неспецифические признаки расширения тени аорты, деформация контуров;
• ЭКГ мало информативна, но позволяет исключить инфаркт миокарда.

Концентрация Д-димера повышена, если этого признака нет, то диагноз интрамуральной гематомы чаще всего не подтверждается при томографии или УЗИ.

Лечение больного

Всех больных с подозрением на интрамуральную гематому немедленно госпитализируют. По результатам обследования может быть выбрана медикаментозная терапия и повторное обследование или экстренная операция.

Консервативная терапия

Показана всем пациентам для поддержания кровообращения до операции. При типе Б гематомы, отсутствии признаков разрыва, стабильном локальном или давнем расслоении стенок медикаменты могут быть основным методом лечения.

Интенсивная терапия включает:

• обезболивание (Морфин, Фентанил);
• снижение систолического давления до 100 мм рт. ст. (Метопролол, Лакардия, Нанипрус);
• повышение давления при шоке (Мезатон, Добутамин в малых дозах), вливание растворов.

Хирургическое вмешательство.

Операция показана при обнаружении:

• гематомы типа А;
• развитии осложнений при типе Б, неэффективности медикаментозной терапии;
• опасности расслоения аорты и разрыва аневризмы;
• при наличии жидкости в перикарде или в окружающей аорту ткани.

Проведение хирургического вмешательства может включать удаление поврежденного сегмента или лоскута интимы с последующим протезированием аорты. Иногда могут быть сшиты концы с укреплением соединения заплатой. По показаниям проводится пластика клапана или замена его на протез, подшивание венечных артерий.

При типе В, как альтернативу полостной операции, назначают внутриаортальное стентирование.

Рекомендации после выписки из стационара

Даже при благоприятном исходе пациенты остаются под наблюдением кардиолога по месту жительства. Им необходимо не реже одного раза в три месяца проходить ЭКГ, томографию, избегать физического напряжения, подъема тяжестей, стрессовых ситуаций.

Артериальное давление нужно контролировать 2 — 3 раза в день, обеспечивая его систолический уровень не выше 130 мм рт. ст., а частота пульса не должна превышать 85 — 90 ударов в минуту.

Интрамуральная гематома образуется при скоплении крови внутри стенки аорты. Это бывает при высоком давлении, травме и неполноценном строении соединительной ткани. При прогрессировании может перейти в расслаивающую аневризму. Особенно опасно передвижение крови по направлению к восходящей части – тип А. Такие образования требуют немедленной операции из-за угрозы разрыва и мгновенной смерти.

Более благоприятный прогноз неосложненных гематом нисходящей части, для их лечения может быть выбрана консервативная терапия, наблюдение и повторное обследование.

Полезное видео

Смотрите на видео об аневризме грудной аорты: